Arthrose ^©  Teil 1

Arthrose und deren naturheilkundliche Behandlung im Spiegel der „Wissenschaft“

„Ich glaube keiner Statistik, es sei denn, ich habe sie selber gefälscht!“ behauptete Winston Churchill. Ich möchte dieses Zitat relativieren und ergänzen: „Ich glaube keiner Statistik, es sei denn, ich habe sie selber interpretiert“. Wie man mit der „richtigen“ Interpretation Studien zwar nicht fälscht, aber zumindest verfälscht, davon gibt das Deutsche Ärzteblatt ein beredtes Beispiel. 

In der Ausgabe vom 10.3.2006 (Heft 10, Jg. 103) finden wir auf Seite B501 den Kommentar zu einer wissenschaftlichen Interventionsstudie zum Thema „Chondroprotektiva (Knorpelschutzpräparate) bei Arthrose“. Ich selbst setze solche Knorpelvorläufersubstanzen zur Förderung einer gewissen Regeneration bei meinen Arthrose patienten im Rahmen eines ganzheitlichen Therapiekonzeptes gerne und – wie ich meine – mit guten Erfolgen ein. Viele Ärzte halten Chondroprotektiva jedoch für eine reine Placebo-Therapie. Dem schließt sich auch das Deutsche Ärzteblatt (ohnehin den Naturheilverfahren nicht gerade freundlich gesonnen) in einem Kommentar zu einer kontrollierten, randomisierten, Doppelblindstudie an (Clegg, D.O. et al.: Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. NEJM, 2006, 354, 795-808). “Orale Substitution wirkt wie Placebo” lautet das vernichtende Urteil bereits in der Überschrift des Kommentars. 

 

Wie war die Studie angelegt und was kam dabei heraus? 1585 Patienten mit Arthrose im Knie erhielten 24 Wochen lang zufällig verteilt entweder Glucosaminsulfat (1500 mg), Chondroitinsulfat (1200 mg), beides, Placebo oder Celecoxib (200 mg), ein nicht-steroidales Antirheumatikum. Es wurde nach 24 Wochen gemessen, wie viele Patienten eine mindestens 20 %ige Reduktion im WOMAC, einem Messverfahren zur Beurteilung von Gelenkbeschwerden, erzielten. Erstaunlich war, dass insgesamt 60 % aller Patienten diesen Erfolg erzielten. Auch bei der Behandlung von Arthrose scheinen also Placebo-Effekte eine nicht zu unterschätzende Rolle zu spielen. Die Frage lautet aber: Ist eine Therapie dem Placebo überlegen oder nicht? Im Glucosamin-Arm waren immerhin 3,9 % besser als Placebo, im Chondroitin-Arm waren es gar 5,3 % und in der Kombination sogar 6,5 % - all diese Unterschiede waren aber nicht statistisch signifikant, d.h. es kann nicht mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit entschieden werden, ob diese Unterschiede tatsächlich auf die Wirkung der Medikamente oder auf zufällige Effekte zurückzuführen sind. Lediglich für das Schmerzmittel Celecoxib konnte mit einem um 10 % besseren Effekt als Placebo eine solche statistische Signifikanz erzielt werden – sehr viel besser als die Chondroprotektiva war dies allerdings auch nicht.

 Jungfräulicher, glatter Knorpel und abgenutzter, rauer Knorpel im Vergleich

Ergänzend wurde immerhin erwähnt, dass in der Gruppe mit mittelschweren bis schweren Schmerzen für die Kombination von Glucosamin und Chondroitin eine signifikant bessere Wirksamkeit gefunden werden konnte (79,2 % im Vergleich zu 54,3 % bei Placebo, p = 0,002). „Doch dies vermag die Autoren um Daniel Clegg (University von Utah in Salt Lake City) nicht von der Wirksamkeit der Präparate zu überzeugen.“ So das Deutsche Ärzteblatt, nach dessen Urteil die Therapie mit solchen Chondroprotektiva gestorben sein dürfte. Da dies meiner eigenen Erfahrung so diametral widerspricht, machte ich mir die Mühe, die Originalarbeit herauszusuchen und zu studieren. 

Arthrose: Was ist in der Originalarbeit anders? 

Zunächst einmal sind alle Zahlen im Kommentar des Deutschen Ärzteblatt korrekt wider gegeben. Aber man kann nicht nur durch Hinzufügen von Lügen, sondern auch durch Weglassen von Wahrheiten verfälschen. Die Originalarbeit führt an, dass 1229 Patienten zu Beginn nur milde und 354 mittelschwere bis schwere Beschwerden aufwiesen. Die Mehrheit der Patienten klagte also nur über leichte Schmerzen. Die wissenschaftliche Erfahrung lehrt jedoch, dass wir die besten Effekte einer Therapie messen können, wenn die Ausgangslage eher ungünstig ist (z.B. gute Cholesterinsenkung bei hohen Cholesterinwerten in einer Statinstudie, gute Effekte auf die Überlebensrate von Herzpatienten mit einem hohen Risiko in einer Betablockerstudie). Es könnte also sein, dass durch die Patienten mit milden Beschwerden eine gewisse Verwässerung stattgefunden hat. Und letztlich: Was interessiert uns denn eigentlich mehr? Dass milde Beschwerden noch etwas mehr gebessert werden oder dass starke Beschwerden wirklich deutlich gemindert werden? Ich bin jedenfalls froh, wenn ich eine Möglichkeit habe, gerade schwere Gelenkbeschwerden deutlich zu mindern. Auch der tendenzielle Beleg, dass die Kombination aus Glucosamin und Chondroitin wirksamer war als die Einzelsubstanzen spricht eher für ein tatsächlich vorhandenes therapeutisches Potential. Und fast 80 % Patienten mit schweren Beschwerden, die die Erfolgkriterien erfüllten, im Vergleich zu knapp 55 % in der Placebogruppe, dass ist doch schon mal ein Wort, oder? Welchen Schluss ziehen die Autoren aus ihren Ergebnissen: „Exploratory analyses suggest that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may be effective in the subgroup of patients with moderate-to-severe knee pain.“ = “Die Analysen lassen den Schluss zu, dass die Kombination von Glucosamin und Chondroitinsulfat in der Untergruppe von Patienten mit mittelschweren bis schweren Knieschmerzen effektiv sein kann.“ Erinnern Sie sich, was das Deutsche Ärzteblatt als Schluss der Autoren zitiert hat? Das nenne ich in der Tat Verfälschung einer Studie!

Arthrose: Ein aufschlussreiches Gedankenexperiment 

Folgende Überlegungen sollen Ihnen aufzeigen, wie absurd die „Beweisführung“ der Unwirksamkeit einer chondroprotektiven Therapie durch das Deutsche Ärzteblatt ist. Nehmen wir einmal an, Patienten mit Herzschwäche werden ein Jahr lang mit einem ACE-Hemmer, einem AT1-Rezeptorantagonisten, einer Kombination aus beidem oder Placebo behandelt. Bei allen Patienten erzielen die mit ACE-Hemmer behandelten Patienten eine gegenüber Placebo um 3,9 % bessere Überlebensrate nach einem Jahr, beim AT1-Rezeptorantagonisten sind es 5,3 %, bei der Kombination sind es immerhin 6,5 % mehr Überlebende. All dies ist nicht signifikant. Ich wette meine Approbation darauf, dass die Kommentatoren des Deutschen Ärzteblattes dies als deutlichen Hinweis auf die Überlegenheit der Medikamente, insbesondere der Kombination gewertet hätten. Hätte man die Patientenzahl größer gewählt, wäre der Effekt sogar signifikant geworden. Ob eine Wirksamkeit als statistisch signifikant abgesichert werden kann, hängt nämlich nicht nur vom Ausmaß des Unterschiedes zur Placebotherapie sondern auch von der Größe der untersuchten Population – auch kleine Unterschiede werden signifikant, wenn ich nur die Stichprobe groß genug wähle. Die Frage, ob ein statistisch signifikanter Unterschied auch klinisch relevant ist, wird damit allerdings nicht beantwortet. 

Jetzt kommt aber der Hammer: In der Gruppe der Herzpatienten mit einem besonders hohen Risiko konnte die Überlebensrate durch die Kombination beider Medikamente von 54,2 % auf 79,2 % angehoben werden! Mehr als 25 % mehr Überlebende, das entspricht einer NNT (Number needed to treat) von 4, d.h. 4 Patienten müssen behandelt werden, damit einer profitiert. In der Medizin sind wir ansonsten froh, wenn ein Verfahren/Medikament eine NNT von 20 oder 50 aufweist, viele Therapien habe eine NNT von über 100, d.h. weniger als 1 % der behandelten Patienten profitiert überhaupt von der Therapie. NNT von 4 ist also sensationell gut. Ich bin sicher, dass eine solche Kombinationstherapie gerade bei Patienten mit Herzschwäche und hohem Risiko jetzt endlich als evidenzbasiert Eingang in die medizinischen Leitlinien finden muss. Es wäre geradezu ein Kunstfehler, den gefährdeten Patienten eine solche Therapie vorzuenthalten. Wie gesagt, dies ist ein reines Gedankenspiel mit den Zahlen der Chondroprotektiva-Studie für eine nicht existente Herz-Studie! 

Arthrose: Es wird mit zweierlei Maß gemessen 

Kehren wir aus unseren Träumereien zurück zur Wirklichkeit. Es handelt sich ja nicht um die Behandlung von schwer Herzkranken mit „richtigen“ Medikamenten, sondern „nur“ um die Behandlung von Arthrose patienten mit einem Naturheilmittel. Ich verlange gar nicht, dass an wissenschaftliche Untersuchungen zu Naturheilverfahren geringere Anforderungen gestellt werden. Was ich aber wirklich verlange, ist, dass in der Medizin Studienergebnisse unvoreingenommen bewertet werden. Wenn auch Naturheilverfahren in strengen Versuchsanordnungen ihre Wirksamkeit unter Beweis stellen, dann ist es unlauter, diese bewiesene Wirksamkeit mit verfälschenden Darstellungen unter den Tisch zu kehren. Ich verachte diese Bigotterie, die ich immer wieder bei so genannten seriösen Medizinern antreffe, die aber letztlich nur ihre eigenen Vorurteile bestätigt wissen wollen und nach der Maxime handeln: „Es kann nicht sein, was nicht sein darf!“ Das ist alles andere, nur nicht wissenschaftlich. 

Arthrose: Was hat denn die konventionelle Medizin zu bieten? 

Bei unerträglichen Beschwerden oder starker Einschränkung der Beweglichkeit kommt natürlich die Operation mit Arthrodese (Versteifung des Gelenks) oder Prothese (künstlicher Gelenkersatz) in Betracht. Symptomatisch kommt die Behandlung mit NSAR (nicht-steroidalen Anitrheumatika) in Frage, die wegen ihrer schädigenden Wirkung auf die Magenschleimhaut jedoch kritisch zu bewerten ist (jedes Jahr sterben in Deutschland 1000-4000 Menschen durch NSAR!). Die in Bezug auf den Magen günstigeren Coxibe (selektivere NSAR) sind durch den Vioxx^®-Skandal in Verruf geraten. Unter Coxiben sterben zwar weniger Menschen an Magenbluten, dafür aber mehr an Herzinfarkt, das Ganze zu dreifach höheren Kosten! Eine Therapie mit NSAR (oder Coxiben bei empfindlichem Magen) ist also mit Vorsicht zu genießen, zumal sie rein symptomatisch ist, d.h. Beschwerden zwar gemindert, aber keineswegs die Ursache beeinflusst. Ganz im Gegensatz zu den Chondroprotektiva: Die günstigen Effekte in der Gruppe von Patienten mit schweren Gelenkbeschwerden lassen sich nicht durch symptomatische, sondern nur durch kausale Effekte zu erklären. Offenbar sind Chondroprotekitva doch in der Lage, eine gewisse Regeneration des Knorpels in Gang zu setzen. Diese Mittel zeichnen sich zudem durch sehr wenige Nebenwirkungen (besonders im Vergleich zu NSAR und Coxiben) aus. 

Daneben gibt es noch die Arthroskopie (Gelenkspiegelung). Werden hier Rauigkeiten oder Abfaserungen der Knorpeloberfläche entdeckt, kann der Arzt mit diesen mit Débridement und/oder Lavage (Abfräsen und Waschen) begegnen. Das macht ja auch offensichtlich Sinn. Eine geglättete Gelenkoberfläche und ein von Fremdkörpern ausgewaschenes Gelenk muss doch einfach weniger Schmerzen verursachen. Dies lag so sehr auf der Hand, dass sich niemand die Mühe machte, das zu untersuchen, was inzwischen von jedem Kamillentee erwartet wird – dass die behaupteten Wirkungen auch bewiesen werden. 

Arthrose: Débridement und Lavage sind Placebos!

In einem Aufsehen erregenden Studiendesign versuchten vor wenigen Jahren einige Wissenschaftler diese Effekte zu belegen. Sie teilten 180 Männer mit gleichstarken Kniebeschwerden zufällig in drei Gruppen auf. Die eine Gruppe erhielt eine Arthroskopie mit Débridement, die andere eine Arthroskopie mit Lavage und bei den Teilnehmern der dritten Gruppe wurde lediglich ein Hautschnitt durchgeführt. Eine arthroskopische Behandlung wurde anschließend an einem vom Patienten beobachteten Monitor durchgeführt, es fand aber gar keine Behandlung statt! Es ist erstaunlich, dass diese Versuchsanordnung die Ethikkomission passieren konnte. Die Patienten waren übrigens sehr gut über das Vorgehen aufgeklärt worden. Sie waren damit einverstanden gewesen und wussten, dass sie mit einer Wahrscheinlichkeit von einem Drittel zu der Placebo-Gruppe gehören würden. 

Das Ergebnis widerlegte alle Erwartungen: Zwar gab es kurze Zeit nach der tatsächlichen oder der Scheinoperation zwar einen ganz geringen Vorteil für die „richtig“ Behandelten. Nach zwei Jahren gab es aber überhaupt keinen Unterschiede zwischen den drei Gruppen, egal ob gefräst, gespült – oder nichts getan worden war. Débridement und Lavage von Gelenken bei Arthrose dürfen nach dieser Arbeit (N Engl J Med, 2002, 347, 81-88) mit Fug und Recht als Placebos bezeichnet werden! Selbstverständlich werden diese Maßnahmen weiter von den Krankenkassen bezahlt, während die Chondroprotektiva als angeblich unwirksam natürlich nicht erstattet werden. Außerdem werden sie deshalb von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet, weil sie ja nicht rezeptpflichtig sind. Rezeptpflichtig sind aber nicht die besonders wirksamen Mittel, sondern diejenigen, die sich durch so viele oder starke Nebenwirkungen auszeichnen, dass die Verordnung unbedingt einer ärztlichen Überwachung bedarf. Verstehe einer diese Logik unserer Gesundheitspolitiker und Kassenfunktionäre!

Arthrose: Fakten, Fakten, Fakten

Im nächsten Beitrag (Arthrose Teil 2) erfahren Sie, welches ganzheitliche Konzept ich bei meinen Patienten bei Arthrose anwende, um Linderung, deutliche Verbesserung der Beweglichkeit und eventuell ein Vermeiden oder zumindest Hinauszögern einer Operation zu erreichen. Interessiert? Dann klicken Sie hier: www.arthrose-1.de/arthrose/  

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit